Д-р Росица Кръстева: Мултидисциплинарният подход в диагностиката и лечението на дисковата херния е от изключителна важност

Рискови фактори за дисковите хернии са наднорменото тегло и затлъстяването, особено в детска възраст

Д-р Росица Кръстева е утвърден специалист по неврология, началник на отделението по Нервни болести на УМБАЛ „МЕДИКА РУСЕ“. През 1997 година завършва медицина в Медицинския университет в Плевен, а през 2008 г. придобива специалността си. От края на 2018 година д-р Кръстева постави началото на съвременното лечение на исхемичен мозъчен инсулт с венозна тромболиза в отделението, което оглавява. За приноса си в разпространението и промоцията на лечението на исхемичния инсулт тя бе номинирана миналата година за престижната награда Spirit of Excellence на програмата Angels и  Европейската организация за лечение на инсулти (ESO). Предстои ѝ да защити дисертация на тема „Качество на живот при пациенти с дискова болест“.

Д-р Кръстева, дисковата херния е широко разпространено заболяване. Повлиява ли се тя от сезоните?

Не бих казала, че има сезонност при дисковите хернии. В нашето отделение целогодишно имаме много пациенти с дискова болест – дискова херния, дискови протрузии и с друга патология в гръбначния стълб, която води до т.нар. ниска кръстна болка или болки във врата. Тези болни са по-голямата част от нашите пациенти, защото заболяването е наистина широко разпространено. От дискови хернии в кръста страдат най-често хора от третата до петата декада от живота, в съотношение мъже към жени 2:1, като шийните са по-разпространени сред жените.

Нека да обясним какво представлява дисковата херния и защо към нейната диагностика и лечение имат отношение и ортопедите, и невролозите?

Дисковата херния представлява изместване на част от междупрешленния диск извън анатомичните му граници, които са между два съседни прешлена, което води до херниране на дисков материал – хрущялна тъкан, която излиза от нормалното си място и притиска съседните структури – нервните коренчета или гръбначния мозък. Това е причината за болката и неврологичната симптоматика в основата на този проблем. Лечението на дисковите хернии е обект на невролози, ортопеди, физиотерапевти и неврохирурзи. Разбира се, най-често в началото пациентите се обръщат към общопрактикуващия лекар.

Дисковата херния е проблем, който може да възникне във всяка част гръбначния стълб. В зависимост от засегнатото място дисковата херния е цервикална /в шийната област/, лумбална /в  поясната област/ и торакална / в гръдната област/. Най-честа е лумбалната, защото в поясния отдел гръбначният стълб е най-натоварен и има сравнително голяма подвижност. На второ място по честота са дисковите хернии в шийния отдел, който извършва най-голям обем движения. Най-редки са торакалните дискови хернии – от 1 до 10 % от всички, тъй като гръдният отдел е добре фиксиран и има малък обем от движения.  

Какви са симптомите и различни ли са те при отделните видове дискови хернии?

Симптоматичните дискови хернии причиняват болка в кръста или в шията, която при засягане на нервно коренче може да се разпространи към съответния крайник. Ако е в кръста, се разпространява към долните крайници, ако е в шийния отдел – към ръцете. Болката може да се локализира и само в зоната на засегнатия диск.

Увреждането на нервните коренчета причинява така наречената радикулерна или невропатна болка. Тя се различава се от ноцицептивната /локална/ болка, която се дължи на засягане на други структури, като кости, лигаменти, мускули, сухожилия и стави. Невропатната болка е много неприятна, без ясно очертана локализация, понякога е пареща, съпроводена с мравучкане, боцкане в засегнатия крайник или друго нарушение на сетивността. Тя изисква продължително лечение. При дисковата херния имаме съчетание на ноцицептивна с невропатна болка. Нерядко обаче, дисковите хернии не предизвикват симптоми или пък болката отшумява спонтанно, без лечение.

Кои са причините за появата на дисковите хернии?

Причината да се стигне до херниране на част от диска извън анатомичните му граници е дисковата дегенерация. Междупрешленният диск играе ролята на амортисьор при натоварвания на гръбначния стълб в различни посоки – ходене, усукване, скачане и др. Във времето този хрущял се износва. Напоследък се стигна до заключението, че дисковата дегенерация е не само поради механичното износване, а и в резултат на възпалителни изменения. Когато подготвях моята дисертация, се запознах с доста научна литература по въпроса. Оказва се, че един от съществените рискови фактори е наднорменото тегло и затлъстяването, защото мастната тъкан в човешкото тяло е източник на възпалителни медиатори. Изключително интересно е, че наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст са много по-голям рисков фактор отколкото в зряла възраст. Другите рискови фактори са тежката физическа работа и вибрациите на работното място. Лумбалната дискова херния е по-честа при мъжете, докато шийната при жените. Най-често шийната херния е при хора, които водят застоял начин на живот и работят на бюро, пред компютър, тъй като цялата тежест на главата се поема основно от шията. Удобната работна поза е много важна.

Как се поставя диагнозата? 

Диагнозата на първо място трябва да се постави на базата на клиниката и анамнезата на пациента. Обичайно има провокиращ момент – вдигане на тежест или рязко движение в гръбначния стълб. Понякога само едно навеждане, за да си върже човек връзките на обувките, е достатъчно, за да се проявят симптомите. Резки екстензионни движения, напр. при така нареченият „камшичен удар“ при катастрофи и травми при падане, също могат да причинят дискова херния.  При наличието на тези оплаквания се извършва неврологичен преглед, който включва: общ оглед на пациента, изследване на подвижността на гръбначния стълб и походката му, на мускулната сила и рефлексите. Важно е да преценим дали има засягане на крайниците, защото дисковата херния може да притисне нервните коренчета до такава степен, че  дори да предизвика парализа в дадена мускулна група.  При дискова херния в поясния отдел например, може да се засегнат нервите, които движат стъпалото и то да „увисне“.  Използваме и редица прийоми, които да провокират радикулерната/ невропатна болка – тест на изпънатия крак, тест на Lasegue и други.  Има „червени знамена“, които са важни за диагностиката, като анамнеза за онкологично заболяване, за скорошна травма, за дълготрайна употреба на кортикостероиди и други. При подобни индикации се назначават допълнителни изследвания, включително образни,  за изключване на други причини, които могат да предизвикат подобни оплаквания. Ако липсват „червени знамена“ и има ясна клинична картина за дискова херния без показания за оперативно лечение, тогава препоръчваме консервативно лечение и физиотерапия.

Какво включва медикаментозното лечение?

За овладяване на ноцицептивната болка се използват нестероидни противовъзпалителни медикаменти, но те имат сериозни странични ефекти – дразнят стомаха, не бива да се вземат от хора, които използват антикоагуланти, защото има повишен риск от кървене. Тези лекарства не бива да се вземат за повече от 10 дни. Много е опасно хората да се самолекуват, защото обикновено злоупотребяват с обезболяващите.

За невропатната болка използваме медикаменти, чийто ефект е да блокират „пътя на болката“ в централната нервна система и те се приемат за поне 6-месечен период. Лечението се извършва задължително под контрола на невролог.

Зная, че Вие много активно се занимавате с лечение на болката, дори подготвяте дисертация на тази тема. Какви други методи са подходящи за лечение на симптомите на дискови хернии освен обичайните лекарства?

Физиотерапията е другият метод на лечение, който използваме съвместно с медикаментозната терапия, в тази посока работим  заедно с колегите физиотерапевти, които разполагат с много възможности за физикална терапия. Репетитивната транскраниална магнитна стимулация (РТМС) е нов неинвазивен метод за лечение с насочени магнитни вълни, който добре повлиява  невропатната болка и депресиите, които често съпътстват пациенти с хронични болки, вкл. от дискови хернии. Електростимулацията на периферната нервна система също е начин за блокиране на рецепторите за болка и се прилага под контрола на невролог.

При липса на успех от консервативното лечение, което трябва да продължава от 6 до 8 седмици, неврологът решава дали да насочи пациента за други методи на лечение. Криоаблацията е иновативен минимално инвазивен метод за лечение на болката, който успешно вече се прилага в МЕДИКА от екип обучени неврохирурзи. Друга добра възможност са фасетните ставни инжекции. И при криоаблацията, и при фасетните инжекции се блокират болковите импулси, при единият метод е чрез замразяване на нерва, при другия чрез вкарване на лекарство в зоната на нерва.  Ефектът и от двата вида лечения е отсъствие на болка за период от 6 месеца до 2 години, пациентите се възстановяват бързо и се подобрява качеството им на живот.

При липса на ефект от консервативното лечение и минимално инвазивните процедури и когато резултатите от образните изследвания – магнитен резонанс или скенер доказват наличие на дискова херния, се обмисля оперативно лечение в планов порядък.

А кои са индикациите за спешна операция?

Индикациите са: остро настъпила слабост на крайник, прогресираща мускулна слабост или тазово-резервоарни нарушения, т.нар. Синдром на конската опашка. Спешна операция означава, че тя трябва да се осъществи най-късно до 48-я час и колкото по-скоро се извърши интервенцията, толкова по-добре.

 Пациенти с тежка симптоматика търсят ли навреме лекарска помощ?

Понякога пациенти с дискови хернии, които са имали болкова симптоматика, но тя е отзвучала /нещо, което е възможно и без лечение/, идват при нас с перонеална пареза /с увиснало стъпало, което не могат да повдигнат/ и очакват то да се възстанови. Разбира се, в по-леки случаи, когато нервът не е напълно увреден, може да има някакво подобрение с медикаменти и много активна и продължителна физиотерапия. Но ако нервът е тежко засегнат, последствията са необратими. Така че ако се появи такава симптоматика, съчетана с болка в кръста, тазово-резервоарни нарушения, спешно е необходима консултация с невролог и неврохирург. 

Какъв е вашият съвет за ефективно лечение?

И у нас подобно други европейски държави има национален консенсус за диагностика и лечение на неврологично обусловените болки, в това число и при дискова херния, който препоръчва колаборация между отделните специалисти, защото дисковата болест е интердисциплинарен проблем.  За съжаление, в България стандартите не винаги се спазват.

Важното е да се уточни и че не бива да се правят излишни изследвания, той като възможностите на съвременната образна диагностика вече са много големи и не рядко пациентите идват при нас директно с резонанса, който са си направили по свое желание или пък със скенер, при който има рентгеново облъчване. Те са притеснени, че са с дискова херния, но всъщност нямат симптоми и не се нуждаят от лечение.

За радост в нашата болница ние имаме пряка колаборация с колегите неврохирурзи, ортопеди и  физиотерапевти. Мога да кажа, че имаме отлични възможности за диагностика и лечение и нашите пациенти получават най-добрата грижа. МЕДИКА разполага и със специализирана структура за физиотерапия и рехабилитация. Това е важно, защото физиотерапевтичните процедури и лечебната гимнастика помагат в превенцията и лечението на дисковите хернии.

Накрая ще Ви помоля да споделите с каква тема участвахте наскоро в голямата научна конференция в Павел баня, посветена на физиотерапевтичната и рехабилитационна медицина и на спиналната хирургия. 

Съвместното провеждане на двете конференции в Павел баня тази година беше наистина много престижен форум, наситен с научна информация от гледна точка на различни специалности. Радвам се, че като невролог имах възможност да участвам в него. Темата на моята презентация беше мултидисциплинарният подход в диагностиката и консервативното лечение на лумбалната дискова херния. Смятам, че предизвика интерес  и ще провокира този подход да стане рутинна практика, каквато вече имаме изградена в МЕДИКА.